Επεμβάσεις στην μασχαλιαία χώρα
Οι επεμβάσεις στην μασχαλιαία χώρα περιλαμβάνουν την ανίχνευση και βιοψία του λεμφαδένα φρουρού (Sentinel Lymph Node Biopsy), τον στοχευμένο λεμφαδενικό καθαρισμό (Targeted Axillary Dissection TAD) και τον λεμφαδενικό καθαρισμό της μασχάλης (Axillary Lymph Node Dissection).
Βιοψία του λεμφαδένα φρουρού
Το 60%-80% των γυναικών που υποβάλλονταν στο παρελθόν σε λεμφαδενικό καθαρισμό της μασχάλης, είχαν αρνητικούς λεμφαδένες. Αυτό είχε σαν αποτέλεσμα οι ασθενείς να έχουν όλη τη νοσηρότητα από την αφαίρεση των λεμφαδένων – λεμφοίδημα. οίδημα δηλαδή του άνω άκρου –, χωρίς ογκολογικό όφελος.
Το πρώτο συνέδριο για την εφαρμογή της τεχνικής του φρουρού λεμφαδένα στον καρκίνο του μαστού πραγματοποιήθηκε στο Αμστερνταμ το 1999. Η τεχνική αυτή σήμερα, 22 χρόνια μετά, αποτελεί πλέον το standard of care στην σταδιοποίηση της μασχάλης σε γυναίκες με καρκίνο μαστού και μη ψηλαφητούς μασχαλιαίους λεμφαδένες.
Ο φρουρός λεμφαδένας αποτελεί τον πρώτο λεμφαδένα που παροχετεύει την λέμφο από τον μαστό. Αν λοιπόν ο λεμφαδένας αυτός εντοπιστεί, αφαιρεθεί και δεν έχει καρκινικά κύτταρα, η πιθανότητα να μην υπάρχουν αλλοι διηθημένοι λεμφαδένες είναι 95-97%. Σε αυτή την περίπτωση η γυναίκα δε χρειάζεται να υποβληθεί σε λεμφαδενικό καθαρισμό της μασχάλης, γιατί αυτός δεν της προσφέρει καλύτερα ποσοστά τοπικής υποτροπής, ούτε συνολικής επιβίωσης.
Σήμερα ακόμα και γυναίκες με 1-2 θετικούς μασχαλιαίους λεμφαδένες που θα κάνουν διατήρηση του μαστού και ακτινοθεραπεία μπορούν να αποφύγουν τον πλήρη λεμφαδενικό καθαρισμό γιατί αυτός δεν θα τους προσφέρει καλύτερα ποσοστά τοπικής υποτροπής, ούτε συνολικής επιβίωσης.
Ανίχνευση του λεμφαδένα φρουρού
Η σήμανση του φρουρού λεμφαδένα γίνεται από την ομάδα μας με dual τεχνική, χρησιμοποιώντας δηλαδή ραδιενεργό υλικό και μία ειδική χρωστική που χορηγείται την ημέρα του χειρουργείου πρίν από την χειρουργική επέμβαση γύρω από την άλω του μαστού. Οι λεμφαδένες που είναι ραδιενεργοί και μπλε εντοπίζονται κατά την διάρκεια της επέμβασης, αφαιρούνται και στέλνονται για ιστολογική εξέταση. Το ότι εντοπίζονται οι λεμφαδένες δεν σημαίνει ότι είναι παθολογικοί. Οι λεμφαδένες εξετάζονται από τους παθολογοανατόμους και μπορεί να είναι θετικοί ή αρνητικοί.
Ποιος δεν μπορεί να υποβληθεί σε βιοψία φρουρού λεμφαδένα και πρέπει να υποβληθεί σε λεμφαδενικό καθαρισμό μασχάλης
- Ασθενείς που έχουν ήδη υποβληθεί σε λεμφαδενικό καθαρισμό μασχάλης
- Ασθενείς με φλεγμονώδη καρκίνο μαστού
- Όταν ο φρουρός λεμφαδένας δεν μπορεί να εντοπιστεί
- Όταν υπάρχουν πολλαπλοί ψηλαφητοί λεμφαδένες επιβεβαιωμένα θετικοί με βιοψία δια βελόνης πριν το χειρουργείο.
Στοχευμένος λεμφαδενικός καθαρισμός της μασχάλης
(targeted axillary dissection TAD)
Πρόκειται για μια τεχνική που ξεκίνησε το 2016 από το MD Anderson Cancer Center στο Texas των ΗΠΑ. Αφορά σήμερα, μία ομάδα ασθενών με καρκίνο μαστού που έχουν ψηλαφητούς μασχαλιαίους λεμφαδένες, επιβεβαιωμένα θετικούς με ιστολογική ή κυτταρολογική εξέταση δια βελόνης και οι οποίοι αφού υποβλήθηκαν σε εισαγωγική χημειοθεραπεία, χημειοθεραπεία δηλαδή πριν την χειρουργική επέμβαση, είχαν πολύ καλή ανταπόκριση, τέτοια, που οι λεμφαδένες να μην είναι πλέον ψηλαφητοί.
Κατά τον στοχευμένο λεμφαδενικό καθαρισμό πρέπει να αφαιρεθούν τουλάχιστον τρείς λεμφαδένες για να μειωθούν τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα.
Στοχεύονται και αφαιρούνται οι φρουροί λεμφαδένες που έχουν σημανθεί με dual τεχνική, δηλαδή με ραδιενεργό Tc99m και μπλέ χρωστική, οι παθολογικοί λεμφαδένες που έχουν σημανθεί πριν την έναρξη της χημειοθεραπείας και οι ψηλαφητοί διεγχειρητικά λεμφαδένες. Η τεχνική αυτή οφείλει να γίνεται από εξειδικευμένους χειρουργούς μετά από απόφαση διεπιστημονικού συμβουλίου.
Λεμφαδενικός καθαρισμός της μασχάλης
Πολλές κλινικές μελέτες στοχεύουν να επιλέξουν ομάδες γυναικών, στις οποίες θα μπορούσε με ογκολογική ασφάλεια να αποφευχθεί ο λεμφαδενικός καθαρισμός.
Κατά τον λεμφαδενικό καθαρισμό της μασχάλης αφαιρείται μασχαλιαίο λίπος με τους λεμφαδένες που περιέχει. Ο χειρουργός δεν μπορεί να γνωρίζει τον αριθμό των λεμφαδένων που αφαίρεσε κατά την διάρκεια της επέμβασης. Ο αριθμός αυτός εκτιμάται από τους παθολογοανατόμους που μετρούν με ακρίβεια τους λεμφαδένες στο μικροσκόπιο. Κάθε γυναίκα πάντως έχει διαφορετικό αριθμό μασχαλιαίων λεμφαδένων που μπορούν να κυμαίνονται από 5 έως 40. Η αφαίρεση 10 μασχαλιαίων λεμφαδένων κατά τον λεμφαδενικό καθαρισμό σταδιοποιεί αξιόπιστα την μασχάλη.
Μερικές από τις ενδείξεις για Λεμφαδενικό Καθαρισμό της μασχάλης σήμερα είναι:
- Ο φλεγμονώδης καρκίνος μαστού
- Ογκοι >5 εκατοστών τοπικά προχωρημένοι
- >=3 θετικοί φρουροί λεμφαδένες
- 1-2 θετικοί φρουροί λεμφαδένες σε γυναίκες που θα υποβληθούν σε μαστεκτομή χωρίς επικουρική ακτινοθεραπεία
- Θετικοί μασχαλιαίοι λεμφαδένες μετά από εισαγωγική χημειοθεραπεία
- Όταν υπάρχει αδυναμία ανίχνευσης του φρουρού λεμφαδένα
- Όταν υπάρχει τοπική υποτροπή στη μασχάλη
Λεμφοίδημα
Οταν αριθμός των λεμφαδένων που έχουν αφαιρεθεί ή/και ακτινοβοληθεί είναι μεγάλος, τα λεμφαγγεία που παραμένουν και που είναι λειτουργικά, δεν επαρκούν για να παροχετεύσουν το πλεονάζον λεμφικό υγρό στην περιοχή δράσης τους και γι αυτό παρατηρείται στην περιοχή πρήξιμο ή οίδημα. Αυτό το οίδημα καλείται λεμφοίδημα.
Το λεμφοίδημα ουσιαστικά είναι η συσσώρευση υγρού και κυρίως πρωτεϊνών σε κάποια περιοχή του σώματος. Οι πρωτεΐνες επειδή προκαλούν την παραγωγή κολλαγόνου μπορούν να κάνουν το οίδημα σκληρό και προκαλούν εντύπωμα όταν πιέζουμε το δέρμα το οποίο αργεί να εξαφανιστεί. Το λεμφοίδημα μετά από λεμφαδενικό καθαρισμό της μασχάλης εμφανίζεται συνήθως στο άνω άκρο, μπορεί όμως να εμφανιστεί και / ή στην μασχάλη, στην περιοχή του στήθους και στην πλάτη πίσω από τη μασχαλιαία χώρα.
Ευτυχώς τα τελευταία χρόνια όλο και λιγότερες ασθενείς χρειάζεται να υποβληθούν σε λεμφαδενικό καθαρισμό της μασχάλης και η πλειονότητα των γυναικών σήμερα υποβάλλεται σε βιοψία φρουρού λεμφαδένα για σταδιοποίηση της μασχάλης. Ο κίνδυνος εμφάνισης λεμφοιδήματος μετά από βιοψία φρουρού λεμφαδένα κυμαίνεται μεταξύ 2-7%, πολύ μικρότερος σε σχέση με αυτό των γυναικών που έχουν υποβληθεί σε λεμφαδενικό καθαρισμό της μασχάλης (περίπου 20%), ο οποίος αυξάνεται ακόμη περισσότερο (40%), σε περίπτωση επικουρικής ακτινοθεραπείας.
Αν θέλετε να μάθετε περισσότερα για το λεμφοίδημα μπορείτε να κατεβάσετε δωρεάν και το σχετικό βιβλίο μας από εδώ.